■PA/F SPACE使用申込書（印刷用画面）
FAX送信番号　03-5991-6117
ご案内をご了承のうえ、印刷して空欄にご記入してご送信ください。

名称

担当者名

連絡先住所

連絡先電話番号
  		E-mailアドレス
（□今後PA/F SPACEからのお知らせメールを希望しない）
日時希望　第１候補　　　年　　　月　　　日　（　　曜日）
　　　　　　　 　　　　　 　時　　分　　〜　　時　　分　　　合計　　時間
 
日時希望　第２候補　　　年　　　月　　　日　（　　曜日）
　　　　　　　 　　　　　 　時　　分　　〜　　時　　分　　　合計　　時間
 
日時希望　第３候補　　　年　　　月　　　日　（　　曜日）
　　　　　　　 　　　　　 　時　　分　　〜　　時　　分　　　合計　　時間
 
使用目的

使用人数
 
　□使用料割引制度の利用を希望する
　 ↑希望する場合は□内にチェックをいれてください。
　（対象：ジェンダー、セクシャル・マイノリティのための活動をする個人、グループ）
入場料の有無　　　　　□有（　　　　　　　円）　　　□無

使用機材 （有料）　ご使用になる機材は□内にチェックをいれてください。

□音響セット（パワードアンプ、スピーカー、マイク）　□VHSビデオプレーヤー
□DVDプレーヤー　□CDプレーヤー　□プロジェクター　□スクリーン
□照明（ギャラリーランプ４個、ルームライト）□照明（機材持込み）　□エアコン
-ご案内-
■使用可能日／事前にカレンダーで予約状況をご確認下さい。
■使用料は料金表をご覧下さい。
■備品（備品）／座布団（大28枚、小39枚）
　　　　　　　　長低組み立て式テーブル兼ベンチ数個
■冷暖房の使用料は１時間200円です。
■照明機材の持込については１公演につき電気代として５００円です。
■電話は設置していません。当日の連絡は主催者側でお受け下さい。
■3、2日前のキャンセルは使用料の30％、前日は70％、当日のキャンセルはお断りしています。　
■電子楽器、太鼓の使用は出来ません。
■禁煙です。
■ゴミは必ず各自でお持ち帰り下さい。
所在地／162-0045新宿区馬場下町18フェニックスビル３F
アクセス／地下鉄東西線早稲田駅下車、馬場下口（２or3b）より2分
　　　　　馬場下町交差点を文学部の方向に曲がり３軒目のビル
連絡先／　E-mail: hmaa2806@yahoo.co.jp　Tel&Fax 03-5991-6117 or 090-6794-2998
受付／浜田幹子